曲靖市城镇居民基本医疗保险

政策问答

一、参保和登记

1   哪些居民可以申请参加城镇居民基本医疗保险？

    在本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，城镇规划区范围内基本失地或完全失地的非从业人员和随同父母或子女从外地迁入本市并持有有效居住证居住在城镇的居民，都可以家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险。

本市城镇户籍的学生、儿童包括下列人员：

(1)高中(含职业高中)、初中、小学、技校在校学生和少年儿童。

(2)本市行政区域内的大、中专院校(含技工学校)在册学生。

(3)本市城镇户籍，不在校或者未入园的未成年人。

其他非从业城镇居民包括下列人员：  

(1)未被城镇职工基本医疗保险制度覆盖的低收入家庭60周岁以上的老年人。

(2)城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人。

2             居民参保应到哪里办理参保登记?

符合参保条件的城镇居民可直接到户籍所在地的社区、乡镇劳动保障服务站(所)和属地医保中心办理参保登记手续。

社区、乡镇劳动保障服务站(所)作为城镇居民基本医疗保险的代办机构，负责办理城镇居民参加基本医疗保险的具体事宜。

3   办理参保登记手续时需携带哪些凭证和材料?

城镇居民办理参保登记手续时，需携带本人户口簿、身份证、照片。并认真填写《曲靖市城镇居民基本医疗保险参保登记表》。

下列人员办理参保登记手续时，还应同时提供以下有效证      件：享受最低生活保障人员需携带《城市居民最低生活保障金领取证》；重度残疾人员需携带《中华人民共和国残疾人证》；非从业城镇居民需携带《云南省失业人员失业证》；从外地迁入本市的人员需携带《居住证》；非本市户籍在校学生，学龄前儿童及其他未成年人，需携带父母的《居住证》。

4   如何办理参保登记?

按照属地管理原则，居民办理参保登记手续，应先到户籍地的医保中心和社区、乡镇劳动保障服务站(所)领取《城镇居民基本医疗保险参保申请登记表)，按要求如实填写本人基本信息。社区、乡镇劳动保障服务站(所)根据《参保申请登记表》及本人提供的相关凭证材料，为其建立个人信息档案，办理参保登记手续。在校大学生参保登记手续由所在学校统一在属地医保中心办理。

二、缴费和补助

5   曲靖市城镇居民基本医疗保险的筹资标准是多少?怎样筹集？

学生、少年儿童按每人每年90元，其他城镇居民按每人每年210元，由家庭和政府共同出资筹集。

6   如何缴费?

城镇居民基本医疗保险费按年缴纳，居民办理完参保登记手续后，凭经办机构发给的缴费通知书在规定期限内到指定银行一次性缴清当期参保费用。在校大学生由所在学校统一代收代缴。

7   缴费期限有何规定?

城镇居民基本医疗保险启动当年，一次性收缴2008年5月至12月31日的应缴保费及次年全年应缴保费。

以后按年度收缴，即每年9月1日至11月30日预核预缴次年的保险费，保险期间为次年1月1日至12月31日。

在校学生个人缴费部分，由学校在每年的10月31日以前统一收取，在收到属地医疗保险经办机构出具的缴费通知书后，在5个工作日内到指定银行统一缴纳。

 8   城镇居民基本医疗保险财政补助和个人(家庭)缴费标准如何规定?

城镇居民基本医疗保险，实行以参保人家庭缴费和财政补助相结合的缴费方式。具体补助和缴费标准为：

(1)成年人中普通居民：每年人均中央财政补助20元，省财政补助50元，市、县（市、区）财政补助70元，个人缴费70元。 

(2)成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)：每年人均中央财政补助50元，省财政补助80元，市、县（市、区）财政补助80元，个人不缴费。

(3)中、小学，职业高中、中专、技工学校学生和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省财政补助30元，市、县（市、区）财政补助30元，个人缴费10元。

(4)中、小学，职业高中、中专、技工学校学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人，每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，市县（市、区）财政补助30元，个人不缴费。

(5)原享受公费医疗的在校大学生，同级财政每年人均补助80元，市、县（市、区）财政补助10元，个人不缴费；未享受公费医疗的在校大学生由同级财政每年人均补助40元，市、县（市、区）财政补助10元，学校补助30元，个人缴费10元。

用人单位可对其职工家属参保给予缴费补助，补助资金在税前列支。

城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表

9   财政全额补助对象参保时如何认定?

享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人参保，由户籍地社区、乡镇劳动保障服务站(所)对其资格进行审核，审核确认后，办理参保手续，享受财政全额补助。其中，低保人员以民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》为依据；重度残疾人员以残联核发的《中华人民共和国残疾人证》为依据；低收入家庭60周岁以上的老年人，需提供所在乡镇社区出具的有效书面证明。

10   财政全额补助对象每年续保时，如何办理复审认定?

财政全额补助对象，每年应由其本人凭相关证明材料到社区、乡镇劳动保障服务站(所)办理资格认定，经劳动保障服务站(所)审核认定后，对符合财政全额补助条件的，进行为期15个工作日的公示，公示通过后，办理续保并继续享受财政全额补助；对不符合补助条件的，停止享受财政全额补助。

三、保险关系变更

11   城镇居民保险关系发生变更后，原缴费用如何处理?

参保居民在保险年度内出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，己缴纳的参保费用不办理退费手续，保险关系自行终止。

12   城镇居民退出居民医保，参加城镇职工医保原缴费用如何处理?

符合条件的城镇居民退出居民医疗保险，转为参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，原缴费用不再退回。参加城镇居民医疗保险的人员，又参加了城镇职工基本医疗保险，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，城镇居民基本医疗保险待遇自行终止。

 13   是否允许退出城镇职工基本医疗保险，转为参加城镇居民基本医疗保险?

凡是已纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的人员，原则上都不再纳入城镇居民基本医疗保险制度的覆盖范围。因此，已参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民；不允许退出城镇职工基本医疗保险，转为参加城镇居民基本医疗保险。

四、就诊、转诊及费用结算

14   城镇居民基本医疗保险参保人员就诊和享受医疗保险待遇的凭证是什么?

《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称“社会保障卡”)或《曲靖市城镇居民基本医疗保险证》(以下简称“医保证”)是参保居民享受基本医疗保险待遇的凭证，实行一人一卡、一人一证，参保居民患病时，应持本人卡（证）到城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构就诊。

15   城镇居民就医遵循的原则是什么？

城镇居民基本医疗保险参保居民就医试行定点首诊和双向转诊制度。参保居民就医时应首先在社区卫生服务中心、专科医院和二级及其以下医疗机构就医，因病情确需转院治疗的，由定点首诊医疗机构出具转院证明方可转入定点转诊医疗机构接受住院治疗。

 16   参保居民如何申领社会保障卡或医疗保险证?

城镇居民完成参保登记并缴费后，由医保经办机构统一制作《社会保障卡》或《医保证》，乡镇、街道（社区）劳动保障服务站(所)和大专院校统一向医保经办机构领购，并按规定发放给参保居民。

参保居民应妥善保管《社会保障卡》或《医保证》，不得转借给他人使用，如发生遗失、损坏等情况，应及时到经办机构办理挂失和补发手续。

17   城镇居民基本医疗保险的保障范围包括哪些内容?

参保居民自享受待遇之日起发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。

18   居民参保后如何持卡或证就医?

城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民应持《社会保障卡》或《医保证》，按照住址就近的原则，到当地的定点医疗服务机构就诊，在非定点医疗服务机构就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。

19   参保居民住院发生的医疗费用如何进行结算?

参保居民住院，凭《社会保障卡》或《医保证》办理入院手续，医疗终结办理出院时，发生的医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由定点医疗服务机构向患者本人全额结算，属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的费用，由定点医疗服务机构向医保经办机构按月申报结算。

20   参保居民转外地医院治疗有何规定，需办理哪些手续?

参保居民因病情确需转往市外医院就诊的，须提供三级医疗机构的转诊转院证明，并报医疗保险经办机构备案后方可转院。

21   参保居民转往外地就医发生的医疗费用如何结算?

参保居民按规定转往外地医院治疗的，所发生的住院医疗费先由个人垫付，医疗终结后应在30日内提交有效单据到医疗保险经办机构审核报销，报销标准统一按本市三级医疗机构标准执行，个人自付比例提高5％。

 22   具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应办理哪些手续?

具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应携带相关证明材料，到所在的乡镇、街道（社区）劳动保障服务站(所)办理登记备案手续，并选择居住地医保定点医疗服务机构作为自己就诊的定点医院。未办理长期驻外登记备案手续的，在外地发生的医疗费用不享受医疗保险待遇。

 23   长期驻外的参保居民在异地发生的医疗费用如何结算?

长期驻外人员按规定办理登记备案手续，在所选择定点医疗服务机构发生的住院医疗费用由个人先垫付，出院后凭《社会保障卡》或《医保证》、出院证以及发票、费用明细清单等，到医疗保险经办机构审核报销。

五、保险待遇

 24   参保居民住院有何待遇?

参保居民发生的符合规定的住院医疗费用，个人自付比例按不同级别医疗机构确定，起付标准以内的费用由个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用自付比例：三级医院住院45%，二级医院35%，一级及以下和社区卫生服务机构和单位卫生院20%。

25   参保居民住院“起付标准”是如何规定的?

参保居民住院起付标准分别为：三级医院600元，二级医院400元，一级及以下医院200元，市外医院800元。

26   最高支付限额标准是多少？

在一个自然年度内，最高支付限额标准为15000元。

27   在哪些情况下发生的医疗费用不予报销?

    1、在国外或港、澳、台地区治疗的；

    2、自杀、自残的；

3、因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

    4、交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；

    5、实施美容及整容、整形、保健、安装假肢、假牙、假眼的；

    6、生育和实施计划生育手术所发生的费用；

    7、按有关规定不予支付的其他情形。

28   曲靖市范围内有哪些医疗保险定点医院?

三级医院：曲靖市第一人民医院、第二人民医院、国立中医院。

    二级医院：市妇幼医院、第三人民医院、曲靖市第五人民医院、昆明总医院曲靖分院、各县(市、区)人民医院、中医院，宣威云峰医院、宣威田坝煤矿职工医院、会泽以礼河电厂医院。

    一级及以下医院：除上述三级、二级医院以外的医疗保险定点医院，主要包括乡镇卫生院、社区医疗服务机构及厂矿职工医院。

    曲靖市城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构中有住院资格的医疗机构，同时作为城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构。